[양식 제34호]

성 ․ 본 변 경 신 고 서 ( 년 월 일)									※아래의 작성방법을 읽고 기재하시되 선택항 목은 해당번호에 “○”으로 표시하여 주시기 바랍니다.
① 사 건 본 인	성 명			한글	(성) / (명)					주민등록 번 호			-
				한자	(성) / (명)
	등록기준지
	주 소
② 성․본	변경전 성(姓)			한글		한자				변경전 본(本)			한글				한자
	변경한 성(姓)			한글		한자				변경한 본(本)			한글				한자
③허가일자				년 월 일						법원명
④기타사항
⑤ 신 고 인		성 명		□ 또는 서명							주민등록번호			-
		자 격		□본인 □법정대리인 □기타(자격 : )
		주 소								전화						이메일
⑥제출인			성 명				주민등록번호					-

작 성 방 법
※ 본 신고는 성․본변경허가결정등본을 받은 날로부터 1개월 이내에 신고하여야 합니다. ②란 : 사건본인의 성․본은 변경 전의 성․본과 변경한 성․본을 나누어 기재합니다. ③란 : 성․본 변경허가일자는 성․본 변경허가결정등본에 기재된 연월일을 기재합니다. ④란 : 가족관계등록부에 기록을 분명하게 하는데 특히 필요한 사항을 기재합니다. ⑤란 : 신고인이 외국인인 경우에는 외국인등록번호(국내거소신고번호 또는 출생연월일)를 기재합니다. ⑥란 : 제출자(신고인 여부 불문)의 성명 및 주민등록번호 기재[접수담당공무원은 신분증과 대조]
첨 부 서 류
1. 성․본 변경허가결정등본 1부. 2. 신분확인[가족관계등록예규 제23호에 의함] - 신고인이 출석한 경우 : 신분증명서 - 제출인이 출석한 경우 : 제출인의 신분증명서 - 우편제출의 경우 : 신고인의 신분증명서 사본